banner3088

Kısırlık nedenleri ve Tedavi

Bu haftaki konumuz, toplumun yine bir kısmında ilgi uyandırabilecek kısırlık veya bizim terimimizle infertilite. Çiftlerin çocuk istemelerine rağmen bir yıllık düzenli cinsel yaşamlarında gebeliği oluşturamama hallerine infertilite veya kısırlık diyoruz. Toplumda kısırlık problemiyle karşılaşma oranı sanılanın çok üzerinde, yaklaşık yüzde 15 civarında böyle bir oran var.
Daha önce çocuğu olan bir çiftin, gebe kalmak için erkeğe ve kadına ait herhangi bir problemin de olmaması halinde, düzenli ilişkide bulunması halinde, her ay gebe kalma şanslarının yüzde 10-15 civarında olduğu bilinmekte. Sağlıklı çiftlerde de yaklaşık olarak bir yılın sonunda bu oran toplanarak yaklaşık yüzde 85 oranına ulaşıyor. Yüzde 15 çiftteyse gebelik oluşmuyor.
“35 YAŞ ÖNCESİ ÇOCUK SAHİBİ OLMAK DAHA MANTIKLI”
Tabi ki burada yaş ile ilgili bir takım sınırlandırmalar var. Ergenlik çağının sonundan önce ki bu, 17-18 yaş gibi düşünülmeli, gebe kalınmasını zaten önermiyoruz. İdealize ettiğimiz yaş aslında 20 yaş ve üzeri, 20 yaştan sonra 20-30 yaş diyebilirim. Tabi bunu bu günkü sosyal yaşantının değişikliklerini de göz önünde bulundurarak 35 yaşına kadar da genişletmek mümkün olabilir. 20-30 veya 35 yaşa kadar olan dönemin çok düzenli yumurtlama döneminin olduğunu varsayarak, gebeliğin oluşması için uygun bir zaman olarak düşünüyoruz. Tabi ki ileriki yaşlarda da gebelikler oluşabilir. Ama burada vurgulanması gereken 35 yaştan itibaren yumurtlama oranlarının belirgin olarak azaldığı ve gebelik ihtimalinin de yavaş yavaş azalmaya başladığıdır. Bu nedenle eğer bir çift çocuk sahibi olmak istiyorsa, şartları uygunsa 35 yaş öncesi bunu planlaması daha mantıklı. Hem gebe kalma açısından daha verimli hem gebelikte oluşabilecek özellikle kromozom anomalisi dediğimiz hastalıklardan korunabilmek açısından bu dönem daha mantıklı. En sık Trizomi 21 şekliyle gördüğümüz Down Sendromu ve halk arasında Mongol bebek olarak da bilinen zeka gerilikleriyle beraber gidilen kromozom hastalıklarının bu dönemde daha az görülmesi bu vurguyu arttırmaktadır.
GEBELİK HANGİ ŞARTLARDA OLUŞUR?
Erkekte yeterli sayıda sperm olması çok önemlidir. Tabi ki spermlerin sayı dışında da çok önemli ve detaylı bir takım özellikleri var. Spermlere ait özelliklerin yeterli olması ve spermlerin vajina içerisine ulaşması önemli. Kadınlarda atılan yumurtanın tüpe ulaşması ve spermlerin diğer taraftan vajinadan rahim ağzına, rahmin içine ve tüpler vasıtasıyla yumurtaya ulaşmaları ve yumurtayı dölleyebilmeleri önemli. Döllenen yumurtaya bölünme aşamalarını geçirdikten sonra biz embriyon demeye başlıyoruz. Canlının ilk formu olan embrio tüpteki yolculuğundan sonra rahim içindeki endometriyum dediğimiz zara tutunabilmeli. Tutunarak burada büyümeye devam etmeli ve rahim içerisinde invaze olarak, yani rahim duvarının içine doğru damarlara ulaşarak oradan beslenebilir hale gelmeli ve plasenta denen beslenme ünitesini daha sonrasında oluşturabilmeli.
“TIP, KISIRLIĞIN TÜM SEBEPLERİNİ HENÜZ TAMAMIYLA AÇIKLAYABİLMİŞ DEĞİL”
Kısırlığın sebepleri araştırıldığında, tabi biraz erkek domine toplum olduğumuz için genellikle kadınlarda daha çok kabahat bulunması söz konusudur fakat yapılan araştırmalarda bunu doğru olmadığı ortaya çıkartılmıştır. Ortalama olarak çiftlerin yüzde 40’ında erkeğe bağlı faktörlerin söz konusu olduğu, yüzde 30 grupta hem kadın hem erkeğe ait sebepler, Yüzde 30-40 çiftte ise sadece kadına ait problemler görülmüş. Bunlar problemlerinin saptandığı kısırlık olguları
Bir de tüm tetkikleri normal çıkan yüzde 15’lik bir grubumuz var. Bunlarda yapılan tüm tetkiklerde ne kadına ne de erkeğe ait hiçbir anomali saptanmamakta. Bu grubu da tıbbi adı farklı olmakla beraber mecazi olarak “adı konulamamış kısırlık durumu” (Sebebi bilinmeyen İnfertilite) olarak vurgulamak istiyorum. Burada tabi öz eleştiri de yapmak lazım. Demek ki tıp kısırlık konusunda henüz tamamıyla tanı veya sebepleri açıklayamamış durumda. Yüzde 85 bir sebep veya bahane bulabiliyoruz, yüzde 15 hastada her şey olağanken, elimizde tıbbın bu güne kadar sunduğu olanakların tamamının kullanılmasına ve normal çıkmasına rağmen gebelik oluşmamaktadır.
ÇOCUK SAHİBİ OLMADA HANGİ FAKTÖRLER ETKİLİ?
Kadın uygun yaşta olmalı, yumurtalıklarda herhangi bir patoloji olmamalı, yumurtlama olmalı, erkek sağlıklı ve yeterli sperm üretmeli, rahimde gebeliği engelleyecek herhangi bir anormallik olmamalı, rahime bağlantılı tüplerin en az bir tanesi sağlıklı çalışmalı. Normal bir cinsel ilişki sıklığı olması lazım. Cinsel birliktelik yumurtlamaya uyan bir zamanda olmalı. 
“YUMURTLAMA DÖNEMİNDE GÜN AŞRI BİRLİKTELİK ÖNERİYORUZ”
Düzenli ve sağlıklı adet gören, yumurtlayan, üregenlik çağında olan bir kadının ortalama 28 günde bir adet gördüğünü varsayıyoruz. Yaklaşık adetin ilk gününden saymak şartıyla 14-16. günlerde  yumurtlamanın olduğu bilinmektedir. Tabi +-3-4 gün daha konulabilinir. Demek ki son adetin ilk gününden itibaren saymamız halinde adetin belki 10. günüyle 20. günü arasındaki dönemde, ama en sıklıkla da 14-16. günler arasında yumurtlamanın olduğu ve bu dönemde gebelik şansının en yüksek olduğunu vurgulamak lazım. Genellikle spermlerin bir günden daha fazla yaşayabildiklerini bilmekteyiz. Sperm dış ortam şartlarına daha dayanıklı. Hatta bazı çalışmalarda bir hafta önceki ilişkiden kalan spermlerin bir hafta sonra vajina içerisinde canlı kalabildiklerine şahit olunmuştur ama spermlerin bir günden fazla, belki iki gün yaşadıklarını var saymak lazım. Öyleyse işte yumurtlamadan bir veya iki gün önce oluşan ilişkide de bir gebelik oluşabileceğini ön görmek gerekiyor. Fakat yumurta hücresi daha hassastır ve bir gün civarında yaşasa da döllenebilirlik süresi bir gün kadar değildir. Yumurtlamadan 18 saat sonra döllenemez bir duruma dönüşmektedir. Onun için yumurtlama döneminin iyi takip edilmesi ve bu dönemde gün aşırı ilişkide bulunulması önerilmektedir.  Sperm üretiminin daha sağlıklı olması ve istenen sonucu oluşturulabilmesi için bir gün aralıklı birliktelikle gebelik oranlarının en yüksek seviyelere çıktığı tespit edilmiştir. Biz de yumurtlama takibi yaptığımız hastalarımızda, doğal yönden bir döllenme isteniyorsa yumurtlama döneminde gün aşırı birliktelik öneriyoruz.
ÇİFTLER NE ZAMAN DOKTORA BAŞVURMALI?
Yukarıdaki tanımlardan anlaşıldığı gibi eğer altı ay düzenli beraberliğe rağmen çocuk olmuyorsa ve daha önceden doğum kontrol hapı ve uzun süre etkisi olacak, terk edilmesinden sonra da gebeliği engelleyen bir yöntem kullanılmamışsa çiftlerin doktora başvurmaları gerekir. İleri yaştaki hastalar, geç evlenen çiftler gibi bazı özel durumlarda hastalar ilk üç ay denemeden sonra doktora başvurmalıdırlar. Ciddi adet düzensizlikleri, geçirilmiş Pelvik enfeksiyon dediğimiz rahim ve tüp bölgesini içeren enfeksiyonların varlığı, tekrarlayan düşükler, ailevi hastalıkların varlığı gibi özel durumlarda da erken başvuru gerekli olabilir.
KISIRLIK NEDENLERİ
Kısırlı nedenlerinin ilk sırasında yumurtlama bozuklukları yer alıyor. Düzenli adetlerde genelde düzenli yumurtlamalar olur ve gebe kalma şansı yüksektir. Düzensiz adetler ve beraberinde de düzensiz yumurtlamalar söz konusuysa bu takdirde gebe kalma ihtimali azalmakta. Yumurtlama problemi olan hastaları dört gruba ayırırsak, birinci grupta yumurtalıkları hormonal eksiklik nedeniyle çalışmayan hastaları vurgulamak lazım. Bunları dışarıdan hormonal olarak  takviye edebiliriz. İkinci grupta, polikistik over sendromunu da içeren hormonal dengenin bozulduğu grup var. Bir kadında erkeklik hormonu normal sınırlarının üzerinde salgılanılabilir. Dolayısıyla yağlı, sivilceli cilt, tüylenmede artma, kilo alma gibi durumlarla da karşılaşılabilir. Üçüncü grupta, menopoza girmek üzere olan hastaları vurgulamak lazım. Bunlarda yumurtalıklarda belli bir direnç söz konusudur. 35 yaş üzeri hastalarda bu duruma daha çok rastlarız. Dördüncü grupta ise prolaktin denilen süt salgılatıcı hormonun fazla salgılandığı hastaları vurgulamak lazım. Bunlarda beraberinde tiroid hastalıklarına da  rastlanılabilir. Özellikle hipotiroidi dediğimiz durumlarda yumurtlama fonksiyonu bozulmaktadır.
Yumurtlama bozukluğu dışında, tüplerin hasarlı veya tıkalı olduğu durumları konuşmak gerekir. Yukarıda da belirttiğim gibi bir veya iki tüpün açık olması ve fonksiyon göstermesi gerekmekte. Rahimle ilgili doğuştan gelen veya sonradan edinilmiş (enfeksiyonlar sonrasındaki yapışıklıkları kast etmek lazım) problemlerin olmaması gerekmekte. Rahim kanallarını tıkayıcı, myomlar ve/veya kitleler gibi problemlerin olmaması gerekmekte.
Rahim ağzı faktörü dediğimiz bir durum var. Burada şekil bozuklukları, enfeksiyonlar veya yumurtlama döneminde özellikle sperm geçişini arttıran mukus salgısının iyi kalitede olmaması gibi problemlerle karşılaşılabilir. Rahim ağzında tıkanıklıklar olabilir.
Bir diğer önemli hastalık endometriosis hastalığı, halk arasında “çikolata kisti” diye bilinen durumu da ortaya çıkartan hastalıktır. Rahim içerisindeki endometrium zarı, hem her adet döneminde soyularak atılan hem de gebelik başlangıcında bebeğin yerleştiği bir zardır. Bu zara ait hücrelerin rahim içi dışında başka bir bölgede de ortaya çıkması halinde buna endometriosis hastalığı diyoruz. Endometriosisin kesin tanısı, laporoskopi denilen göbekten kamera sistemiyle inceleme sonucunda konur ve gebe kalamamada en önemli problemlerden bir tanesidir. Gebe kalamayan kadınların geriye dönük yapılan incelemelerinde yaklaşık olarak yüzde 50’sinde edometriosis veya benzeri lezyonların olduğu saptanmıştır.
Bağışıklık sistemi ile ilgili sebepler olabilir. Bu grupta (özellikle alerjik hastalarda daha da sık rastlanabilir) spermleri öldüren ya da hareketsiz hale getiren savunma hücreleri ortamda bulunabilir  ve bunlar gebeliği engelleyebilir.
Tabi ki nedeni açıklanamayan bir yüzde 10-15’lik gruptan da bahsetmiştik. Her şeyin normal olmasına rağmen bunlarda gebelik oluşmamaktadır.
40 yaşının üstündeki hastalarda gebeliğin zor oluştuğunu ve oluştuğunda da devamında sorunlarla karşılaşılabileceğini tekrar vurgulamakta fayda var.
KISIR ÇİFTLERE YAPILMASI GEREKEN TESTLER
Kısır çiftin doktora başvurması sonucunda bir takım testler yapılıyor. Çeşitli basamaklarda çeşitli tetkikler yapılabilir. Çiftin yaşına ve diğer özelliklerine göre anamnez dediğimiz öyküsünün alınması sonrasında bu tetkikler çeşitlendirilebilir veya basit testlerle de inceleme yapılabilir. Genel olarak başvuran çiftlerde birinci sırada yapılması gereken testlerin başında adetin 2., 3. veya 4. günlerinde yapılabilen hormon analizi sayılmalıdır. Bu hormon analizi içerisinde yumurtalığa etki eden, yumurtlamayı düzenleyen hormonların ön planda istenmesi gerekir. Prolaktin denilen süt salgılatıcı hormonun incelenmesi gerekir. Tiroid fonksiyonlarına bakan, tiroid fonksiyon testleri ve E2 dediğimiz estrodiol testinin de yapılması gerekir. İkinci önemli test 3 ya da 4 gün cinsel perhiz yapan erkeğin spermiogram testidir. Spermin, sadece sayısı veya hareketliliğinin değil diğer bazı ayrıntılı özelliklerinin de incelenmesi gerekir. Bunların hepsi gebeliğe etki eden faktörlerdir. Bunlarla birlikte genel jinekolojik muayene ve ultrason incelemesi yapılır. Böylece doğuştan gelen ya da sonradan edinilmiş rahim, tüpler veya yumurtalıklarla ilgili bir takım hastalıkların olup olmadığı konusunda fikir sahibi olunur. Bu arada eğer rahim veya tüplerde bir tıkanıklıkla lgili bir şüphe oluşursa rahim filmi çekilebilir. Rahim filmi yaş gruplarına göre genç çiftlerde başlangıçta yapılması gereken bir tetkik değildir ama belirli bir süre doğal yoldan ya da tedavi ile  gebelik oluşmuyorsa, acaba tüplerin bir veya ikisi tıkalı mı, ya da rahim içerisinde duvar, membran, tıkayıcı başka bir özellik ya da doğumsal başka bir anomali var mı düşüncesiyle yapılması gereken önemli incelemelerden bir tanesidir. Deneyimli ellerde ve iyi cihazlarla çekilmesi gereken bir testtir. Bunun dışında gereklilik halinde ileri kan analizleriyle de çiftler incelenebilir. Bu testler yapıldıktan sonra sonuçlarıyla çift bir kez daha gözden geçirilir ve tedaviye geçilir.
KISIRLIKTA TEDAVİ
Tedaviyi sıralı basamaklardan oluşan bir basamak tedavisi olarak algılamak gerekli. İlk basamakta ilaç kullanmadan bile yapılabileceğimiz yumurtlamanın  ultrasonografik takibi olabilir. Uygun günde, gün aşrı birliktelik önerilerek gebelik denemesi yapılabilir. Bundan sonraki basamaklarda çeşitli ilaçların katkısıyla yumurtalıkların daha çok yumurta üretmesini sağlamak söz konusu. Bu ilaçlar çok varyasonlar ve değişik tipler göstermekte. Bu ilaçların tablet olarak alınan basit formlarının yanı sıra çok daha güçlü bir şekilde yumurtalıkları uyaran enjeksiyonla kullanılan formları da mevcuttur. Tedavi basamaklarının en üst sırasında da tüp bebek tedavisi yer alıyor. Tabi bu arada detaylandırmadığımız suni dölleme veya aşılama da dediğimiz yöntemle gebe kalıma olasılığını arttırmak mümkün. Bunlar çiftin ilk değerlendirilmesinden sonra hekimin de konuya hakimiyeti,bilgisi ve  deneyimi ile uygulanabilecek yöntemlerdir.
YORUM EKLE

banner3205

banner3197

banner3153

banner3196